Senin, 30 April 2012

Askep Peritonitis


ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS PERITONITIS





Disusun Oleh :

HINLUB

 


AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

2006


2.3 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Peritonitis

2.3.1   Landasan Teori
1)      Pengertian
(1)    Peritonitis  adalah inflamasi peritonium-lapisan
Membran serosa rongga abdomen dan meliputi viresela. Biasanya, akibat dari infeksi  bakteri: Organisme berasal dari penyakit saluran gastrointestinal atau pada wanita dari organ reproduktif internal.(Brunner & suddarth, 2002: 1103)
(2)    Peritonitis adalah inflamasi rongga peritoneal, dapat berupa primer atau sekunder akut atau kronis dan diakibatkan oleh kontaminasi. (Marilyinn, Doengoes, dkk, 1979: 513)

2)      Klasifikasi
(1)    Peritonitis primer
Terjadi biasanya pada anak-anak dengan syndroma nefritis atau sirosis hati lebih banyak terdapat pada anak-anak perempuan dari pada laki-laki. Peritonitis terjadi tanpa adanya sumber infeksi di rongga peritonium, kuman masuk ke rongga peritonium melalui aliran darah atau pada pasien perempuan melalui saluran alat genital.
(2)    Peritonitis sekunder
Di sini peritonitis terjadi bila kuman masuk ke rongga peritonium dalam jumlah yang  cukup banyak. Biasanya dari lumen saluran cerna. Peritonium biasanya dapat masuknya bakteri melalui saluran getah bening diafragma tetapi bila banyak kuman masuk secara terus-menerus akan terjad peritonitis, apabila ada rangsangan kimiawi karena masuknya asam lambung, makanan, tinja, Hb dan jaringan nekrotik atau bila imunitas menurun. Biasanya terdapat campuran jenis kuman yang menyebabkan peritonitis, sering kuman-kuman aerob dan anaerob, peritonitis juga sering terjadi bila ada sumber intra peritoneal seperti appendixitis, divertikulitis, salpingitis, kolesistitis, pangkreatitis, dan sebagainya.
Bila ada trauma yang menyebabkan ruptur pada saluran cerna / perforasi setelah endoskopi, kateterisasi. Biopsi atau polipektomi endoskopik, tidak jarang pula setelah perforasi spontan pada tukak peptik atau peganasan saluran cerna, tertelannya benda asing yang tajam juga dapat menyebabkan perforasi dan peritonitis.
(3)    Peritonitis karena pemasangan benda asing ke dalam rongga peritoneon yang  menimbulkan peritonitis adalah :
-          Kateter ventrikulo – peritoneal yang dipasang pada pengobatan hidro sefalus
-          Kateter peritoneal – jugular untuk mengurangi asites
-          Continous ambulatory peritoneal dialysis. (Soeparman S, 1990: 174)

3)      Etiologi
(1)    Masuknya bakteri ke dalam rongga peritonium pada saluran makanan yang mengalami perforasi / dari luka penetrasi eksternal
(2)    Keluarnya enzim pangkreas, asam lambung/ empedu sebagai akibat cedera / perforasi usus
(3)    Peritonitis steril ditemukan pada pasien dengan SLE, demam mediterian familial selama timbulnya serangan penyakit
(4)    Pemasangan benda asing ke dalam rongga peritonium

4)      Patofisiologi
Infeksi organisme yang  ada dalam colon, stafilococcus dan streptococcus
¯
Invasi oleh bakteri
¯
Keluarnya exudat fibrosa, kantong-kantong anatiles
Bentuk antara perlekatan fibrinosa
¯
Infeksi tersebar luar pada permukaan peritonium
¯
Peritonitis umum
¯
Aktivitas peristaltik berkurang
¯
Ilius paralitik
¯
Usus menjadi atoni dan meregang, cairan dan elektrolit tulang dehidrasi shock, oliguria, gangguan sirkulasi
¯
Perlekatan terbentuk antara lekung usus yang meregang
¯
Gangguan pergerakan usus
¯
Obstruksi usus

5)      Gejala Klinis
(1)    Nyeri abdomen akut dan nyeri tekan
(2)    Badan lemas
(3)    Peristaltik dan suara usus menghilang
(4)    Hipotensi
(5)    Tachicardi
(6)    Oligouria
(7)    Nafas dangkal
(8)    Leukositosis
(9)    Terdapat dehidrasi. (Ahmad H. Asdie, 1995: 1612)

6)      Pemeriksaan Diagnosis
(1)    Protein / albumin serum
(2)    Amilase serum
(3)    Elektrolit serum
(4)    JDL
(5)    SDM
(6)    GDA
(7)    Kultur
(8)    Pemeriksaan foto abdominal
(9)    Foto dada. (Marilyinn Doengos, dkk, 1999: 514)

7)      Prognosis
(1)    Mortalitas tinggai antara 10-40%
(2)    Prognosis lebih buruk untuk usia lanjut dan bila peritonitis sudah berlangsung lebih dari 98 jam
(3)    Lebih cepat diambil tindakan, lebih baik prognosenya. (Soeparman S, 1990: 175)

8)      Penatalaksanaan
(1)    Infus darah plasma / whole blood dan albumin, larutan ringer, dextrosa 5% Nacl fisiologis
(2)    Kortikosteroid misal metil prednison 30 mg/kgBB/hari
(3)    Bila hipoxia, berikan O2
(4)    Bila terjadi ilius paralitik, perlu dipasang pipa NG tube untuk dekompensasi
(5)    Analgesik dan obat sedatif jangan sering diberikan kecuali bila diagnosis sudah ditegakkan
(6)    Antibiotik dengan spektrum luas
Misal : aminoglikosid (dosis awal tinggi) setelah itu disesuaikan menurut fungsi ginjal klimdamisin dan metronidazol (tidak perlu penyesuaian dosis bila ada gagal ginjal)
(7)    Pembedahan setelah keadaan pasien stabil dan renjatan dapat diatasi. (Soeparman S. 1990: 175)

9)      Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
(1)    Biodata
Terjadi pada pasien dengan syndrome nefrotik atau sirosis hepatis, lebih banyak terdapat pada perempuan dari pada laki-laki
(2)    Keluhan Utama
Nyeri tekan pada perut
(3)    Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri tekan perut, lemas, terdapat dehidrasi dan tanda-tanda peritonitis seperti kejang abdomen, bunyi usus menghilang / berkurang
(4)    Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat appendixitis, devertikulitis, salpingitis, pangkreatitis, dan sebagainya.
(5)    Riwayat Penyakit Keluarga
Adakah anggota keluarga yang pernah menderita peritonitis
(6)    ADL (Activity Daily Life)
Nutrisi        :  Nafsu makan menurun karena pasien mual / muntah
Eliminasi    :  Ketidakmampuan defekasi dan flatus, diare (kadang)
Istirahat      :  Terganggu karena nyeri
Aktivitas    :  Terganggu karena pasien lemas
Personal hygiene : Kemungkinan terjadi penurunan kebersihan diri akibat penurunan aktivitas sebagai dampak dari kelemahan
(7)    Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum      :  Lemah
Wajah                     :  Pucat
Hidung                   :  Nafas dangkal, takipnea
Mulut                      :  Membran mukosa kering, lidah bengkak, cegukan
Abdomen               :  Terdapat nyeri tekan, kejang, bunyi usus menghilang / berkurang
Ekstermitas             :  Akral dingin, turgor kulit menurun
(8)    Pemeriksaan Penunjang
Protein / albumin serum   :  menurun karena perpindahan cairan
Amilase protein               :  meningkat
Elektrolit serum               :  hipokalemia
SDL                                 :  SDP meningkat, kadang laebih dari 20.000
SDM                                :  meningkat menunjukkan hemokonsentrasi
GDA                                :  alkalosis
Kultur                              :  Organisme penyebab mungkin terindentifikasi dari darah, exudat darah
Pemeriksaan foto abdominal  : dapat menyebabkan distensi usus / ileum bila perforasi viseral sebagai etiologi, udara bebas ditemukan pada adomen
Foto dada                        :  menyatakan peninggian diafragma. (Marilynnn Doengoes,dkk, 1999: 514)

10)  Kemungkinan Diagnosa Post Up Yang Timbul
(1)    Nyeri berhubungan dengan terputusnya incontinuitas jaringan
(2)    Perubahan eliminasi usus berhubungan dengan manipulasi operasi, imobilitas, gangguan masukan nutrisi
(3)    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status puasa, penghisap selang nasogastrik
(4)    Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan risiko peningkatan kehilangan cairan melalui penghisap lambung
(5)    Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perawatan di rumah dan perawatan tindak lanjut

11)  Intervensi
(1)    Dx. Kep. I
Tujuan : Rasa nyaman dapat dipertahankan
Kriteria hasil :
-   Melaporkan tingkat rasa nyaman yang  dapat ditoleransi
-   Memperlihatkan lebih relaks
Intervensi :
-   Pertahankan tirah baring dalam ruangan yang tenang
R/   Tirah baring mengurangi penggunaan energi dan membantu mengontrol nyeri
-   Pantau lokasi, karakteristik dan intensitas nyeri (skala 0-10)
R/   Sediakan informasi mengenai kebutuhan / efektifitas intervensi
-   Kaji tanda-tanda vital, perhatikan takikardi, hipertensi dan peningkatan pernafasan
R/   Dapat mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan 
-   Dorong penggunaan teknik relaksasi misalnya latihan nafas dalam dan teknik distraksi
R/   Teknik relaksasi dan distraksi membantu melonggarkan ketegangan syaraf yang  mempengaruhi rasa nyeri dan klien merasa nyaman
-   Kolaborasi pemberian analgesik
R/   Mengurangi rasa nyeri memblok sinyal pada tempat masuknya ke dalam medula spinalis dan memblok sebagian reflek medula spinalis yang  timbul akibat rangsangan sakit 

(2)    Dx. Kep. II
Tujuan : Eliminasi kembali normal
Kriteria hasil :
-   Pasien mengerti faktor-faktor penyebab gangguan eliminasi
-   Defekasi dengan feses lunak dan berbentuk
Intervensi :
-   Kaji kebiasaan usus pra operasi dan masukan nutrisi : jelaskan penyebab gangguan
R/   Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan 
-   Auskultasi abdomen untuk mendengar kembalinya bising usus setiap 8 jam
R/   Untuk mengetahui kemajuan fungsi normal usus 
-   Observasi defekasi pertama pasca operasi, kaji warna, konsistensi, jumlah dan frekuensi
R/   Mengetahui kemajuan fungsi normal usus  
-   Pertahankan agar area perianal bersih dan kering
R/   Mencegah terjadinya infeksi 

-   Peragakan dan ajarkan irigasi ostomi serta memasang aplikasinya bila ada
R/   Menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang perawatan ostomi dengan benar  

(3)    Dx. Kep. III
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :
-   Mempertahankan berat badan yang normal
-   Mentoleransi diet tanpa rasa tak nyaman
Intervensi :
-   Pantau masukan dan haluaran sampai adekuat sesuai umur dan berat badan
R/   Membantu menciptakan rencana perawatan / pilihan intervensi
-   Timbang berat badan saat masuk dan secara reguler
R/   Memantau status nutrisi dan efektivitas intervensi 
-   Berikan makanan porsi sedikit tapi sering
R/   Membantu untuk memenuhi kebutuhan dan meningkatkan pemasukan 
-   Kolaborasi dengan dokter, ahli, gizi
R/   Menambahkan dalam menetapkan program nutrisi spesifik untuk memenuhi kebutuhan individual pasien

(4)    Dx. Kep. IV
Tujuan : Kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
-   Menunjukkan tanda vital stabil
-   Masukan dan haluaran seimbang
-   Hidrasi adekuat yang  dibuktikan oleh turgor kulit yang  normal
Intervensi :
-   Monitor intake dan output, membran mukosa, turgor kulit dan Bj urine serta serum elektrolit
R/   Mengidentifikasi keseimbangan cairand an elektrolit dalam tubuh dengan mengobservasi tanda-tanda kurang cairan, sehingga gangguan kesembangan cairan dapat dihindari
-   Observasi tanda-tanda vital setiap 2 – 4 jam
R/   Perubahan suhu tubuh dan peningkatan nadi merupakan salah satu tanda terjadi dehidrasi 
-   Berikan cairan parenteral sesuai dengan petunjuk
R/   Mengganti kehilangan cairan yang  telah didokumentasikan  

(5)    Dx. Kep. V
Tujuan : Klien dan keluarga mengerti dan dapat menjelaskan tentang perawatan
Kriteria hasil :
-   Mengungkapkan pengertian tentang aturan diet
-   Memperagakan perawatan ostoi yang adekuat
-   Mengexpresikan pengertian tentang aktivitas yang diperbolehkan
Intervensi :
-   Jelaskan pada klien dan keluarga tentang perawatan ostomi 
R/   Membantu mengidentifikasi kesalahpahaman
-   Demonstrasikan penggantian balutan, perawatan luka, teknik aseptik
R/   Menambah pengetahuan klien dan keluarga tentang perawatan dengan benar  
-   Diskusikan aktivitas yang  diperbolehkan, pentingnya istirahat dan aktivitas ringan
R/   Dengan aktivitas yang  berlebihan maka akan terjadi komplikasi yang  lebih parah   


DAFTAR PUSTAKA


Brunner & Suddarth. (2002)Keperawatan Medical Bedah, Edisi 8 Vol 2,EGC, Jakarta

Dongoes Marilynn E. (1993), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Soeparman, (1979), Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 4, EGC, Jakarta.


2.3.2   Tinjauan Kasus pada Nn. M dengan Peritonitis Generalisata
2.3.2.1  Pengkajian (Tanggal 05 Oktober 2004 pukul 09.00)
1)      Biodata Klien
Nama : Nn.M, umur : 18 tahun, jenis kelamin : Perempuan, agama : Islam, suku/bangsa : Jawa/Indonesia, pendidikan : SMU, pekerjaan :- , penghasilan : -, alamat : Pasapen, Suraabya, MRS tanggal 29 - 09 2004, No. CM : 10407631, Diagnosis masuk : peritonitis generalisata.
2)      Biodata Penanggungjawab
Nama : Ny. N,  umur : 40 tahun, jenis kelamin : Perempuan, agama : Islam, suku/bangsa : Jawa/Indonesia, pendidikan : SMP (tamat), pekerjaan : Ibu Rumah tangga, alamat : Pasapen Suraabya, hubungan dengan klien : Ibu kandung
3)      Keluhan Utama
Nyeri pada seluruh daerah perut.
4)      Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri perut sejak dilakukan operasi, nyeri seperti tertusuk, nyeri bertambah bila klien bergerak dan berkurang bila klien istirahat, skala nyeri 3.
5)      Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan pernah memgalami operasi apendik dan MRS di ruang Bedah G RSU Dr. Soetomo Surabaya.
6)      Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit ssaluran pencernaan.
7)      Riwayat Psiko, Sosial dan Spiritual
Psiko       :  Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini dan berharap agar segera sembuh, klien sering menanyakan keadaannya pada petugas.
Sosial      :  Klien mengatakan tingal serumah dengan kedua orang tuanya, klien koopeatif dengan petugas.
Spiritual  :  Klien mengatakan beragama islam dan percaya bahwa semua yang terjadi datangnya dari Allah, klien hanya berdo’aagar segera sembuh.
 
8)      ADL (Activity Daily Live)
(1)   Nutrisi
Sebelum sakit         :  Klien mengatakan makan 3x/hari, komposisi nasi+lauk+sayur, porsi 1 piring sedang. Klien minum air putih ± 6-7 gelas/hari.
Selama sakit           :  Klien mengatakan makan 3x/hari, komposisi bubur kasar+lauk, klien habis ± ½ porsi tiap kali makan, klien minum air putih sedikit-sedikit tapi sering.
(2)   Istirahat tidur
Sebelum sakit         :  Klien mengatakan tidur malam pk. 21.00 s/d 04.30 WIB. Klien tidur siang kadang-kadang.
Selama sakit           :  Klien mengatakan dapat tidur malam ± mulai pk.23.00 WIB dan klien sering terbangun karena ramai. 
(3)   Eliminasi
Sebelum sakit         :  Klien mengatakan BAB 1x/hari dengan konsistensi lembek, warna kuning tengguli dan BAK 3 – 4 x/hari dengan konsistensi kuning jernih dan bau khas.
Selama sakit           :  Klien mengatakan BAB ± 3x/hari konsisitensi cair dan BAK ± 3x/hari warna kuning jernih dan bau khas. 
(4)   Aktivitas
Sebelum sakit         :  Klien mengatakan tiap hari pergi sekolah setelah itu membantu ibunya dirumah.
Selama sakit           :  Klien mengatakan hanya berbaring diatas tempat tidur dan kadang-kadang duduk atau kekamar mandi dengan kursi roda dibantu keluarganya.
(5)   Personal hygiene
Sebelum sakit         :  Klien mengatakan mandi 2x/hari pagi dan sore dengan memakai sabun dan gosok gigi setiap mandi, keramas 2x seminggu dan ganti baju 2 x/hari
Selama sakit           :  Klien mengatakan diseka keluarganya 2 x/hari pagi dan sore hari dengan air hangat tanpa sabun.
9)      Pemeriksaan
(1)   Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos mentis, GCS :  4-5-6
TD : 120/80 mmHg, N : 100x/mnt, S : 38oC, RR : 20x/mnt
(2)   Pemeriksaan Fisik
Kepala    :  Kulit kepala kotor
Wajah     :  Pucat
Mata       :  Konjungtiva merah muda, sklera putih,
Hidung   :  Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, pernapasan spontan
Mulut      :  Mukosa bibir lembab, gigi tidak caries.
Telinga    :  Bersih tidak ada serumen
Leher      :  Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan tidak ada pembendungan vena jugularis
Thorax
Inspeksi      : Bentuk dada simetris bulat datar.
Palpasi        : Ictus cordis teraba pada ICS ke-5 midklavikula kiri ± 1 cm, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi       : Sonor pada kedua lapang paru dan redup pada jantung
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung S1S2 lupdup.



Abdomen :
Inspeksi      : Perut distended, terdapat luka insisi pada perut kanan bawah ± 10 cm, keluar pus bercampur darah.
Palpasi        : Nyeri tekan pada seluruh bagian perut, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi       : Tympani
Auskultasi  : BU 8 x/mnt

Ekstremitas
Atas        :  Tangan kiri terpasang infus RL : D5 2:2 /hari, tangan kanan dapat bergerak bebas, akral hangat.
Bawah    :  Pada kedua kaki dapat digerakkan dengan bebas, akral hangat, tidak ada odem
(3)   Pemeriksaan Penunjang (Tanggal 26 – 09 - 2004)
Hemoglobin                        10,5                               L = 13,4 – 17,7 g/dl
                                                                                 P = 11,4 – 15,51 g/dl
Lekosit                                10.500 / ul                     4.300 – 11.000 /ul
Hematokrit                         31,8                               38 – 42 %
MCV                                  78,5                               80 - 99
MCH                                  25,9                               27 - 31
MCHC                                33,0                               33 - 37
Trobosit                              380.000                         150.000 – 250.000 /UL
Eritrosit                               4,05                               4.33 – 5,05 juta/UL
LED                                    75                                  20 mm/jam




10)  Terapi
-          Infus RL : D5 2 : 2 per hari
-          Inj Cefotaxim 3x1 gr
-          Inj Becombion 3x1 amp
-          Inj Renatal 3x1 amp



Surabaya,    April1 2005
Yang  Mengkaji,


Bambang Irianto.S
NIM. 2001.08

2.3.2.2  ANALISA DATA
Nama            :  Nn. M                                                    No. Reg.       :  10407631
Umur             :  18 tahun                                                Ruang           :  Bedah G
No
Pengelompokan Data
Etiologi
Problem
TTD
1
2
3
4
5
1.
DS :  Klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian perutnya sejak dilakukan operasi
DO   :  -          Perut distended
-    Terdapat luka insisi pada perut kanan bawah ± 10 cm keluar pus bercampur darah
-    TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt,
  S : 38oC, RR : 20 x/mnt
Proses inflamasi
Nyeri

2.
DS :  Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini dan berharap agar segera sembuh
DO   :  -          Klien sering menanyakan keadaannya pada petugas
 - TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt,
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
Cemas 



2.3.2.3  DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama            :  Nn. M                                                    No. Reg.       :  10407631
Umur             :  18 tahun                                                Ruang           :  Bedah G
No.
Diagnosa Keperawatan
Tgl. Ditemukan
Tgl. Teratasi
Ttd
1
2
3
4

1
Nyeri (kronik) b/d proses inflamasi yang ditandai dengan:
-   Klien mengatakan nyeri perut pada seluruh bagian perutnya sejak dilakukan operasi
-   Perut distended
-   Terdapat luka insisi pada perut kanan bawah ± 10 cm keluar pus bercampur darah
-    TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt,
-     S : 38oC, RR : 20 x/mnt




2
Cemas b/d kurang pengetahuan tentang proses penyakit ditandai dengan :
-   Klien mengatakan khawatir dengan kondisinya saat ini dan berharap agar segera sembuh
-   Klien sering menanyakan keadaannya pada petugas.
-   TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt





2.3.2.4  INTERVENSI
Nama            :  Nn. M                                                                                                                                                 No. Reg.              : 10407631
Umur             :  18 tahun                                                                                                                                                       Ruang                                                                             : Bedah G
No
Tanggal / Jam
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasional
TTD
1
2
3
4
5
6
7
1


















2


Nyeri (kronik) b/d proses inflamasi
















Cemas b/d kurang pengetahuan tentang proses penyakit

Japen :
Setelah dilakukan askep selama 1x24 jam diharapkan klien dapat beradaptasi dengan nyeri dengan kriteria:
-       Klien dapat mengetahui penyebab nyeri
-       Klien dapat menjelaskan kembali penyebab nyeri
-       Klien melakukan tehnik relaksasi
-       TD : 100/70 – 130/90 mmHg,
-       N : 80 - 100 x/mnt
Japan :
Setelah dilakukan askep selama 3x24 jam diharapkan nyeri teratasi

Japen :
Setelah dilakukan askep selama 1x24 jam diharapkan klien mengerti proses penyakit  dengan kriteria:
-       Klien mengetahui proses penyakit
-       Klien dapat menjelaskan kembali tentang proses penyakit.
-       Klien mengatakan cemas berkurang
-       TTV dalam batas normal
Japan :
Setelah dilakukan askep selama 2x24 jam diharapkan cemas teratasi
1.      Berikan penjelasan pada klien dan keluarganya tentang penyebab nyeri
2.      Kaji tingkat nyeri

3.      ajarkan tehnik relaksasi


4.      Observasi TTV tiap 3 jam

5.      Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat.
- Inj. Cefo 3 x 1 gr
6.       Lakukan perawatan luka dengan prinsip septik antiseptik

1.       Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang proses penyakit
2.       Anjurkan klien menceritakan perasaannya pada orang yang dipercaya.
3.       anjurkan keluarga untuk menjadi support system bagi klien.
4.       observasi TTV tiap 4 jam.
1.    Peningkatan pengetahuan klien dan keluarga meningkatkan kooperatif terhadap tindakan.
2.    Mengetahui tingkat toleransi klien terhadap nyeri
3.    Relaksasi dapat mengurangi nyeri dengan cara melemaskan otot-otot.
4.    Peningkatan nadi terjadi akibat adanya respon tubuh terhadap nyeri
5.    Cefotaxim dapat meredakan proses inflamasi sehingga nyeri bisa berkurang.

6.    Mempercepat proses penyembuhan luka


1.     Peningkatan pengetahuan klien dan keluarga yang adekuat meningkatkan kooperatif.
2.     Pengungkapan perasaan klien dapat mengurangi beban klien.


3.     dukungan keluarga sangat menunjang bagi kesembuhan klien
4.     kecemasan yang berat dapat dimanifestasikan dengan peningkatan TTV



2.3.2.5  IMPLEMENTASI
Nama            :  Nn. M                                                    No. Reg.       :  10407631
Umur             :  18 tahun                                                Ruang           :  Bedah G
No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal / jam
Implementasi
TTD
1
2
3
4
5
1



















2
Nyeri (kronik) b/d proses inflamasi 

















Cemas b/d kurang pengetahuan tentang proses penyakit.
21-8-2004
09.30




09.35



09.40




10.00



05-09-04
08.00
09.00

09.40






09.45






09.50



10.00
Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga bahwa nyeri perut disebabkan karena proses infeksi dari luka insisi.
-    Klien dapat menjelaskan kembali bahwa nyeri perut disebabkan oleh proses infeksi dari luka insisi.
Mengkaji tingkat nyeri.
-    Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
-    Skala nyeri 3
Mengajarkan cara bernafas dalam untuk mengurangi nyeri
-    Klien dapat melakukan tehnik relaksasi
-    Klien mengatakan nyeri berkurang sedikit.
Observasi TTV
-    TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt
-    t : 38 oC, RR : 20 x/mnt


Merawat luka
Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr iv

Memberikan penjelasan pada klien dan keluarga bahwa penyakit klien dapat sembuh secara bertahap.
-    Klien dapat menjelaskan kembali bahwa peyakit klien dapat sembuh secara bertahap.
-    Klien mengatakan sudah mengerti
Menganjurkan klien menceritakan perasaannya pada orang yang dipercaya.
-    Klien mengatakan akan bercerita pada keluarganya atau bertanya pada petugas jika ada apa-apa.
-    Klien mengatakan perasaannya sedikit lega.
Menganjurkan keluarga untuk menjadi support system bagi klien.
-    Keluarga mengatakan akan mendukung klien sampai sembuh
Observasi TTV.
-    TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
-    t : 38 oC, RR : 20 x/mnt



2.3.2.6  CATATAN PERKEMBANGAN
Nama            :  Nn. M                                                    No. Reg.       :  10407631
Umur             :  18 tahun                                                Ruang           :  Bedah G
No
Diagnosa Keperawatan
Tanggal / jam
Catatan Perkembangan
TTD
1
2
3
4
5
1
























2

















3

















4









5
Nyeri (kronik) b/d proses inflamasi























Cemas b/d kurang pengetahuan tentang proses penyakit .














Nyeri (kronik) b/d Proses Inflamasi
















Cemas b/d kurang pengetahuan tentang proses penyakit






Nyeri (kronik) b/d proses inflamasi
05-09-2004
12.30























05-09-2004
12.30
















06-09-2004
12.30
















06-09-2004
12.30








07-09-2004
12.30
S    :  -  Klien dapat menjelaskan kembali bahwa nyeri disebabkan karena infeksi luka insisi.
-    Klien mengatakan nyeri berkurang sedikit.
O   :  -  Luka keluar pus bercampur darah.
-     Nyeri skala 3
-    TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
-    t : 38 oC, RR : 20 x/mnt
-    Klien dapat melakukan tehnik relaksasi
A   :  Tujuan tercapai sebagian
P    :  Rencana dilanjutkan dengan :
-    Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi.
-    Observasi TTV
-    Berikan antibiotik.
-    Lakukan perawatan luka.
I     :  Melakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E    :  Nyeri berkurang sedikit.
R : -


S    :  -  Klien dapat menjelaskan kembali bahwa penyakitnya akan sembuh.
-    Klien mengatakan sedikit lega.
O   :  -  TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
-     t : 38 oC, RR : 20 x/mnt 
A   :  Tujuan tercapai sebagian
P    :  Rencana dilanjutkan dengan :
-    Anjurkan klien mengungkapkan perasaannya.
-    Anjurkan keluarga menjadi support system bagi klien.
-    Observasi TTV
I     :  Melakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E    :  Masalah teratasi sebagian.
R : -

S    :   Klien mengatakan nyeri berkurang setelah dirawat luka dan diinjeksi.
O   :  -  Luka basah, keluar pus bercampur darah.
-    TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
-    t : 38 oC, RR : 20 x/mnt 
A   :  Tujuan tercapai sebagian
P    :  Rencana dilanjutkan dengan :
-    Observasi TTV
-    Anjurkan melakukan relaksasi.
-    Lakukan rawat luka.
-    Berikan obat sesuai indikasi.
I     :  Melakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E    :  Nyeri berkurang.
R : -

S    :   Klien mengatakan sudah tidak khawatir lagi karena sudah diberi penjelasan dan dirawat.
O   :  -  Klien kooperatif.
-    TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
-    t : 38 oC, RR : 20 x/mnt 
A   :  Tujuan tercapai sebagian
P    :  Rencana dihentikan.

S    :   Klien mengatakan nyeri berkurang.
O   :  -  Luka basah, keluar pus.
-    TD : 120/80 mmHg, N : 100 x/mnt.
-    t : 38 oC, RR : 20 x/mnt  
A   :  Masalah tercapai sebagian
P    :  Rencana diteruskan dengan :
-    Observasi TTV
-    Anjurkan melakukan relaksasi.
-    Lakukan rawat luka.
-    Berikan injeksi sesuai indikasi.
I     :  Melakukan implementasi sesuai dengan intervensi
E    :  Nyeri berkurang.


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar